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日々雑感のブログです。
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リスクはイレギュラーとともにやってくる
こんにちは。
7月に入り、梅雨らしい天候が続いていますが、お元気でしょうか?



さて、このところ仕事での「ミス」の発生について、複数のケース
を聴いたり体験することがありました。

たとえば、機材の検査をする行程で、傷やへこみを見逃すといった
ミスは、瞬きをした瞬間にも手が動いていたことや、
長時間の勤務のために集中力が減って、もしくは考え事をして、
目の前のことが見えていないことなどから起こったのではないかというケース。
人間の集中は1時間程度、もしくはもっと短いと言われていますね。

たとえば、医療機関での診察予約を取る際に、
複数予約を取った患者さんが、そのうち一つだけキャンセルをして、
いつもは取らない曜日の予約を残していた状況で、次に行ったら
その予約も削除されていたようなケース。
キャンセル手続きの際、パソコン操作上で削除したか、もしくは
「この曜日に来られることはないから」
と他のスタッフが削除してしまったか。

もっとシビアな事故などでも、係員が普段は入れない場所に
ボルトをしまって、サイズ違いのボルトを使ったために
金属疲労が起こったケース。

ファーストフードの店で、
担当者が接客をしている際、たまたま今シフトに入ったばかりの
スタッフがヘルプをしようと思い、代わりに
「出来上がるまでお待ちください」と顧客に説明をする。
担当者は、あとはヘルプのスタッフがフォローしてくれると思いこみ、
またヘルプに入ったスタッフは、声かけと製造の指示だけをしたつもりで、
どちらも顧客にその後の商品を渡さず置き去りになったケース。
そのケースでは、特定の時間帯に一気に顧客が入って来るという特徴があり、
実際に注文の直後に10名以上の新規顧客が入った。
忙しくなるぞ、という気分で気合いをいれてかかろうとしていた矢先のことです。



どの事例も、「たまたま」と言ってしまえば終わりです。

でも、300件のヒヤリハットがあると、29件の問題解決を必要とするケースがあり、
最後に1件の重大事故が起こると言われています。
「たまたま」はその300件の内の一つか、もしくは29件の内の一つか。

それに気づくことは、実際には難しいものです。
なぜなら人間は「慣れる」生き物だからです。
その人の中のパターンに慣れ、その人の地図ができ過ぎると、
勝手に「合理化」をします。

「このケースはたまたま、体調が悪かったからです」
「たぶん、○○の都合で、そうなったのだと思います」
「あなたが〜されたのではないですか?」 などなど
人は自分の地図を正しいものと思い込もうとします。

「ごめんなさい」と謝り
そのことをたまたまのこととして忘れます。

こうして話しながら、私自身も自分に言っています。
「うーん、合理化、するよなぁ〜」と。苦笑。

完璧な人である必要など微塵もないのです。
ただ気をつけたいのは、複数の「たまたま要素」が重なることで、
ヒヤリハッとが起こる可能性が高まるということです。

たまたま通りかかって、人助けをする人もあります。

ミスにつながる「たまたま」の連鎖は、
歩きながら歩かず、見ながら見ないで、聞きながら聞いていないときですよね。
これも、自戒をこめて。

蒸し暑くなって来ました。
お元気でお過ごしください。



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